La sperimentazione permetterà di:

•  uniformare su tutto il territorio dell’ASL MB il modello di valutazione e di presa in carico del cittadino ad alta fragilità sociale, secondo la modalità di valutazione multidimensionale e presa in carico del soggetto con bisogni complessi afferenti all’area sociosanitaria e promuovendo una maggiore uniformità dei criteri comunali di accesso e di erogazione dei servizi socio-assistenziali;
• rendere “dinamica” l’attività del CeAD, fino ad ora prioritariamente centrata sull’attivazione integrata dei servizi domiciliari (SAD/ADI), agli interventi a sostegno della domiciliarità, tramite la definizione di progetti integrati, individualizzati e flessibili (PAI) con possibilità di attivazione della pluralità delle risposte dell’area socio-assistenziale e socio-sanitaria;
• rendere più ampia e flessibile l’offerta nel campo della domiciliarità protetta (servizi diurni, residenzialità leggere, strutture intermedie, servizi di prossimità, ricoveri di sollievo, servizio badanti, ecc.);
• ampliare il target di riferimento dei CeAD: non più prevalentemente anziani, ma anche minori ed adulti, che presentano le caratteristiche di complessità, definitive dalla normativa regionale, e che richiedono un’articolazione di risposte integrate e flessibili a fronte di bisogni complessi, di una fragilità sociale e di alta necessità assistenziale;
• sostenere i cittadini, soprattutto se fragili, nella scelta di rimanere nel proprio contesto di appartenenza evitando o contenendo i ricoveri impropri;
• ottimizzare l’uso delle risorse.

Gli obiettivi sono:

• uniformare su tutto il territorio dell’ASL il modello organizzativo ed i criteri di valutazione;
• ampliare il campo di attività dei CeAD per la presa in carico unitaria della persona e della famiglia in condizione di complessità e fragilità sociale;
• rendere dinamico il modello organizzativo, sperimentando flessibilità nell’individuazione della tipologia di persone valutabili dal CeAD e delle risorse attivabili per la realizzazione degli obiettivi dei PAI integrati;
• incrementare la capacità di risposta ai bisogni complessi;
• evitare e/o ritardare le istituzionalizzazioni;
• razionalizzare l’utilizzo delle risorse.

 Le Macro-azioni previste sono:

• adozione a livello interdistrettuale di un unico Modello gestionale ed operativo per il funzionamento dei CeAD che dettagli le modalità organizzative e le rispettive competenze;
• individuazione delle risorse socio-sanitarie e socio-assistenziale a sostegno della progettualità integrate definite dal CeAD, quale “budget funzionale” degli interventi nell’area della complessità/fragilità;
• costituzione di una Cabina di Regia (ASL/Ambiti, eventualmente ampliabile ad altri attori del sistema come gli Erogatori di UdO) col compito di seguire il processo di riforma degli interventi a sostegno della domiciliarità;
• estensione del sistema informatizzato di gestione integrata dei dati e di condivisione delle banche dati;
• introduzione nei PUA di strumenti integrati (ASL e Comuni) per l’individuazione dei casi complessi da indirizzare ai CeAD;
• uso in tutti i CeAD degli strumenti integrati (ASL e Comuni) di valutazione multidimensionale coerenti con le indicazioni regionali;
• consolidamento dalle èquipe pluri-professionali integrate allargate agli operatori della rete coinvolti ed attivi sul caso;
• potenziamento dell’integrazione socio-sanitaria, introduzione di criteri di flessibilità ed interconnessione fra unità di offerta (ADI, SAD, servizio badanti, ricoveri di sollievo, dimissioni protette, strutture intermedie, residenzialità leggere, servizi diurni, ecc.);
• sostegno agli interventi di “domiciliarità protetta” (strutture intermedie, residenzialità leggere, servizi di prossimità, ecc.);
• attivazione per le risposte integrate di erogatori di prestazioni ADI/SAD;
• individuazione di criteri omogenei di valutazione dell’attività e degli esiti con l’analisi dei dati ed il monitoraggio della spesa;

 Per garantire l’integrazione, la condivisione progettuale della sperimentazione, l’analisi e la verifica dei risultati e degli esiti della sperimentazione, vengono definitivi tre livelli di integrazione:

• il livello di Distretto Socio Sanitario (= DSS) per l’attività del CeAD sui singoli casi;
• il livello di DSS/Ambito per il raccordo organizzativo, la produzione dei dati, l’individuazione delle risorse, l’analisi dei budget;
• il livello centrale ASL/Ambiti per il monitoraggio del progetto, l’analisi degli esiti della sperimentazione, il raccordo con altre progettualità (es. PUA) e con la programmazione dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziale;

 L’ASL ed i Comuni si impegnano:

• ad adottare un unico Protocollo operativo per il funzionamento del CeAD dinamico quale modello gestionale omogeneo
• a mettere a disposizione le figure professionali necessarie all’attività di valutazione, presa in carico, definizione e monitoraggio del programma individuale di assistenza (PAI) per l’attività del CeAD dinamico
• ad individuare le figure referenti/responsabili ai vari livelli organizzativi/gestionali:
• case manager del singolo caso
• referente per il raccordo organizzativo a livello di Distretto/Ambito;
• referente del progetto a livello centrale ASL/Ambiti;
• acostruire e mettere a disposizione dei CeAd la Banca della Fragilità frutto dell’integrazione progressiva delle Banche dati interne all’ASL e dei Comuni singoli o associati, con prospettiva di ulteriore integrazione con i flussi degli erogatori di servizi socio-assistenziali e sociosanitari che progressivamente si interfacceranno con il sistema informativo interaziendale;
• a potenziate l’attività degli sportelli PUA, Comunali e dell’ASL, in particolare nell’azione di filtro per l’individuazione e l’invio al CeAD dei “casi complessi”;
• ad individuare le risorse necessarie alla realizzazione degli obiettivi dei PAI, promuovendone e facilitandone l’uso flessibile ed integrato;
• a quantificare il budget per le progettualità integrate realizzando un’integrazione funzionale fra risorse del comparto socio-sanitario e socio-assistenziale nell’ottica dell’ottimizzazione delle stesse e del potenziamento sinergico delle azioni;
• a facilitare le modalità di attivazione e accesso alle varie unità di offerta, nell’ottica della semplificazione e facilitazione per l’utente, prevedendo, ove possibile, l’attivazione diretta da parte del CeAD;
• ad individuare Enti erogatori accreditati nel sistema socio-sanitario e socio-assistenziale in grado di offrire in modo integrato le prestazioni domiciliari (ADI/SAD);
• ad estendere il sistema informatizzato di gestione integrata dei dati e di condivisione delle banche dati;
• a prevedere l’accesso degli operatori del CeAD al software gestionale relativo alla cartella unica utente e ai dati strettamente necessari alla co-progettazione del PAI integrato per assistito;

 L’ASL MB si impegna inoltre a:

• garantire le funzioni amministrative, di registrazione e rendicontazione dell’attività del CeAD;
• allineare le proprie banche dati ed a condividere con i Comuni le informazioni necessarie per una corretta valutazione e presa in carico integrata;
• individuare in ogni DSS la sede del CeAD ed a mettere a disposizione idonei spazi attrezzati presso la sede del Distretto Sociosanitario quale luogo di incontro dell’équipe.

 Data la natura sperimentale del progetto, in attesa di indicazioni e linee guida della Regione Lombardia, il CeAD Dinamico applica i criteri e i regolamenti di erogazione delle prestazioni e dei servizi adottati, dall’ASL e dai Comuni ai sensi della Legge regionale n. 2/2012.